산업 현장에서 사고가 발생하면 체계적인 분석을 통해 재발 방지책을 마련해야 한다. 재해사례연구는 “누구의 잘못인가?”가 아닌 “무엇이 잘못되었는가?”에 초점을 맞춘 검증된 분석 방법론이다.
재해사례연구의 목적
재해사례연구는 단순한 사고 조사를 넘어 시스템적 문제점을 찾아내고 근본적인 개선책을 마련하는 것이 목적이다. 한 번의 사고 경험을 조직 전체의 안전 자산으로 만들어 같은 실수를 반복하지 않는 학습조직으로 발전시키는 과정이다.
1단계: 재해 상황 파악
초기 대응과 현장 보존
사고 발생 시 현장 보존이 최우선이다. 응급처치나 2차 사고 방지로 현장이 변경되더라도 그 과정을 상세히 기록해둬야 한다.
5W1H 관점에서 상황 정리
When (언제): 정확한 발생 시각, 교대시간이나 특별한 시점인지 확인 Where (어디서): 장소의 용도, 환경조건, 안전설비 현황, 도면과 실제 차이점 Who (누가): 당사자, 목격자, 관련자 전원과 각자의 경력, 교육이력, 컨디션 What (무엇이): 피해 상황, 진행 중이던 작업, 사용 장비, 취급 물질 Why/How: 1단계에서는 겉으로 드러난 직접 원인만 파악
증거 수집과 보존
물리적 증거: 파손 부품, 화재 흔적, 누출 물질 등을 수집하고 전문기관 분석 의뢰 문서 증거: 작업지시서, 점검기록, 교육자료, DCS 데이터, 출입기록 등 백업 보존 사진 기록: 전체 모습부터 세부사항까지 체계적으로 촬영
2단계: 객관적 사실 확인
증언과 기록의 교차 검증
사람의 기억은 불완전하고 주관적이므로 여러 증언을 교차 검증하고 객관적 기록과 대조해서 사실을 확인한다.
면담 기법
개별 면담: 집단 면담은 서로 영향을 주므로 개별적으로 실시 비난 없는 분위기: “잘못 찾기”가 아닌 “재발 방지”가 목적임을 명확히 함 일관된 질문: 모든 관련자에게 동일한 질문으로 증언 간 차이점 파악 개방형 질문: 초기에는 자유롭게 말할 수 있도록 유도
재현 실험과 타임라인 작성
안전한 범위에서 사고 조건을 재현하거나 시뮬레이션을 통해 가설을 검증한다. 수집된 정보를 바탕으로 정확한 시간 순서를 정리하고 핵심 시점을 식별한다.
3단계: 문제점 파악
4M 관점에서 체계적 분석
Man (인적요인): 지식/기술 부족, 부주의, 안전의식 부족, 피로/스트레스, 절차 미준수 Machine (기계요인): 설비 고장, 설계 결함, 정비 불량, 노후화, 안전장치 미작동 Material (물적요인): 부적절한 재료, 예상치 못한 반응, 불량품, 취급 부주의 Method (관리요인): 부적절한 절차, 불충분한 교육, 안전관리 미비, 의사소통 부족
스위스 치즈 모델 적용
여러 방어막의 취약점이 일렬로 정렬될 때 사고가 발생한다는 모델을 적용한다.
- 방어막 식별: 물리적 방호시설, 안전장치, 절차서, 교육, 감독 등
- 구멍(취약점) 파악: 각 방어막이 제 역할을 못한 부분
- 정렬 분석: 여러 취약점이 어떻게 연결되어 사고로 이어졌는지 분석
4단계: 근본원인 결정
5-Why 기법 활용
하나의 원인에 대해 “왜?”라는 질문을 5번 반복하여 근본 원인을 찾아낸다.
예시:
- 왜 화재가 발생했나? → 가연성 가스에 점화
- 왜 가스가 누출되었나? → 배관 파열
- 왜 배관이 파열되었나? → 부식으로 두께 감소
- 왜 부식을 발견하지 못했나? → 정기점검 누락
- 왜 점검이 누락되었나? → 점검 시스템 미비
근본원인의 특성
변경 가능성: 조직이 통제하고 변경할 수 있어야 함 시스템적 문제: 개인 실수보다 시스템 허점에 초점 반복 가능성: 비슷한 조건에서 재발 가능한 구조적 문제
원인 분류
직접원인: 사고를 직접 일으킨 원인 간접원인: 직접원인을 만든 원인
기본원인: 가장 근본적인 관리적 원인
5단계: 예방대책 및 실시계획 수립
동종·유사재해 분석
같은 업종의 비슷한 사고 사례를 조사하고, 다른 회사의 대책과 효과를 분석한다. 산업안전보건공단, 미국 CSB, 영국 HSE 등의 조사보고서를 활용한다.
효과적인 예방대책 설계
위험 통제 위계질서:
- 제거/대체 (가장 효과적)
- 공학적 대책 (설비/시스템)
- 관리적 대책 (절차/교육)
- 개인보호구 (최후 수단)
다중 방어막: 하나의 대책이 실패해도 다른 대책이 작동하도록 설계
구체적인 실시계획
SMART 원칙 적용:
- Specific (구체적)
- Measurable (측정 가능)
- Achievable (달성 가능)
- Relevant (관련성)
- Time-bound (기한)
실행 체계:
- 단계별 계획 (응급대책 + 근본대책)
- 명확한 책임자 지정
- 필요 예산 배정
- 정기적 진행상황 점검
효과 검증
지표 설정: 선행지표(교육이수율, 점검실시율)와 후행지표(사고발생건수) 병행 관리 정기 재평가: 일정 기간 후 대책의 실행도와 효과 재평가
성공을 위한 핵심 요소
조직 차원의 지원
- 경영진의 강력한 의지
- 비난 없는 조직 문화 조성
- 충분한 자원 투입
실무진의 역량
- 객관적 분석 능력
- 원활한 의사소통 기술
- 지속적 학습 의지
흔한 실수들
- 성급한 결론: 충분한 조사 없이 기존 사례를 그대로 적용
- 개인 책임 귀결: 시스템 문제를 개인 실수로 치부
- 형식적 대책: “교육 강화”, “점검 철저” 등 추상적 대책 수립
- 일회성 활동: 지속적 관리 없이 일회성으로 끝남
마무리
재해사례연구는 사고로부터 배우는 조직의 학습 능력을 기르는 핵심 도구다. 5단계 과정을 체계적으로 진행하되, 형식적 절차가 아닌 실질적 안전 향상에 초점을 맞춰야 한다. 중요한 것은 개인을 탓하는 것이 아니라 시스템을 개선하여 같은 사고가 재발하지 않도록 하는 것이다.